Intakeformulier / Incassomachtiging

Algemene Gegevens (* = VERPLICHT)

VERPLICHT
VERPLICHT

Waarmee kan Sompay u ondersteunen? *

Gegevens van de machtiging

Naam incassant: Sompay Finance

Adres: korte lombardstraat 3

Postcode: 2512 VR

Plaats: Den Haag, Nederland

Incassant ID: NL61ZZZ785526560000

Machtiging

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Sompay Finance om zakelijke doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven, overeenkomstig de opdracht van Sompay Finance.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

IBAN bankrekeningnummer: NL47INGB0007806995 ten name van Sompay Finance

Graag ontvangen wij daarbij nog:

Handtekening